作者：四川大学华西医院 孔清泉

腰椎管狭窄症（LSS）是指由先天性或后天性因素导致腰椎椎管、椎间孔狭窄，引起神经组织受压、血液循环阻碍，并出现臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一系列综合征，是60岁以上人群最常见的脊柱退行性疾患之一。

1954年Verbiest H系统的提出腰椎管狭窄症的概念并认为间歇性跛行是其典型症状，随着半个多世纪的发展和人们对腰椎管狭窄症认识的不断深入，腰椎管狭窄症的概念已变得越来越完善合理，但仍有许多概念需要继续探讨、统一并在长期临床工作中得到验证。

普遍认为，按照解剖位置不同，腰椎管狭窄分为中央型、侧隐窝型和椎间孔型。此分型已经在临床中广为应用，但深究每一类型的定义和特点，我们不难发现，中央型、侧隐窝型狭窄的概念都不严谨。另外“中央管和侧隐窝”解剖范围比较宽泛，不适于指导制定脊柱微创治疗方案。

在《一文读懂腰椎管狭窄症》的文章中，我们详细介绍了四川大学华西医院孔清泉教授团队针对腰椎管狭窄症再认识的“华西分区”，本文结合“华西分区”主要针对全脊柱内镜在骨化类继发性腰椎管狭窄症的应用进行介绍，以期对各位临床工作有所帮助。

骨化类继发性腰椎管狭窄症

LSS按照病因分类可以分为发育性LSS、继发性LSS两大类，发育性LSS是指先天性发育异常而导致的腰椎管狭窄，在后天的压迫因素下容易出现神经根、马尾神经压迫症状。

继发性LSS可包括退变性狭窄，如椎间盘退变引起的椎间隙变窄、黄韧带皱缩、退变性侧凸、退变性滑脱等。还包括其它原因引起的狭窄，如肿瘤、感染、骨折以及骨化等。

其中骨化类疾患导致的继发性LSS在临床上较常见。骨性致压物来源很多，可来自于椎管腹侧，包括椎体后缘离断、纤维环骨化及钙化、后纵韧带骨化及钙化、椎体后缘骨赘，也可以来自于椎管背侧，如黄韧带骨化及钙化、小关节突增生等。

如何选择全脊柱内镜(PED)技术？

随着技术的发展，目前全脊柱内镜（PED）技术应用于骨化类继发性LSS能取得较好的疗效，但有部分学者认为对于骨性结构占位较大、范围较广导致的严重狭窄，术中可能存在骨化部分暴露困难、神经组织过度牵拉、骨化磨除时间延长等问题，导致术后症状缓解欠佳、骨化磨除不完全。

因此选择PED治疗骨化类继发性LSS时，需要准确判断该手术的适用范围，明确如何选择手术入路，如何处理骨化部分，并制订最适当的手术方案。利用PED进行治疗时，正确的手术方案能使骨化部分暴露更加简单和充分，减少医源性神经损伤。

在选择手术方案时，需要对骨化的节段、位置、大小及范围几方面因素进行综合评估，对骨化节段进行评估时，因上、下腰椎解剖差异，应将其分开讨论，对骨化的位置、大小及范围进行评估时，可结合椎管分区来更准确地描述骨化位置特点，快速地拟定手术方案。

目前关于中央椎管分区的文献较少。而对于侧隐窝，孔清泉团教授队根据其解剖结构特点、生物学特点、影像学特点，提出了华西分区，将侧隐窝分为了6区。

其中1区为盘黄间隙，是椎间盘的上缘距下位椎体上缘之间的区域，该区后缘为关节突关节以及椎板，前缘为椎间盘，外缘为椎间孔区域；

2区为骨性侧隐窝的上部，是由椎体的上缘到椎弓根的上半部之间的区域，该区的前缘、外缘、后缘分别为椎体后缘、椎弓根内侧、上椎板；

根据2区中是否有纤维环附着，又将2区分为2a区和2b区：2a区和2b区的交界为椎弓根上缘所对应的的水平面；

3区为骨性侧隐窝的下部，是指椎板的上缘到椎弓根下缘之间的区域，该区前缘、外缘、后缘分别是椎体后缘、椎弓根内侧、上关节突峡部，活动空间几乎为零；

4区为椎间孔内侧区域，是由椎弓根下缘到椎体下缘之间的区域；

5区为椎间孔区域，内外界分别为椎弓根内外缘；

6区为椎间孔外侧区域，内侧为椎间孔区的外侧面（图1）。

图1 孔清泉团队华西分区a：侧隐窝1、2、3区及上节段4区；b：侧隐窝5区；c：蓝色部分为1区(盘黄间隙区)，橙色部分2区(骨性侧隐窝上部)，根据是否有纤维环附着又分为2a和2b区，金黄色部分为3区(骨性侧隐窝下部)，绿色部分为4区(椎间孔内侧区)，紫色部分为5区(椎间孔区)，青色部分为6区(椎间孔外侧区)

1. 骨化位于上腰椎时

骨化位于上腰椎中央椎管区，当骨化小于中央椎管前后径50%或骨化后方边界未超过关节突关节面时，可选择PETD，但手术难度较大，PEID相对禁忌，因上腰椎椎间隙较窄，椎管内容积较小，选择此入路方式容易导致医源性神经损伤风险增大。

当骨化大于中央椎管前后径50%或骨化后方边界超过关节突关节面时，因术中对脊髓圆锥或马尾神经损伤风险极大，PETD及PEID都应视为禁忌证。（典型病例见图2、3）骨化位于上腰椎侧方椎管区时，手术方案的选择与L4～5节段腰椎的选择原则相同，将在下文中进行讨论。

2. 骨化位于下腰椎时

骨化位于L4～5或L5～S1，手术方案的选择差别较大，需要进行分开探讨。

骨化位于L4～5中央椎管区时，PETD及PEID都可选择，当骨化小于中央椎管前后径50% 或骨化后方边界未超过关节突关节面时，PETD 通过调整旁开距离可对骨化部分的暴露和处理更容易，PEID 也可进行骨化部分的显露，但需磨除更多椎板及牵拉硬膜囊，手术难度更大。

当骨化大于中央椎管前后径50%或骨化后方边界超过关节突关节面时，硬膜囊及神经根张力增加，通过PETD会增加神经损伤风险，不作为首选，PEID可以采用但难度较大，需警惕神经损伤的风险。（典型病例见图 4、6）

骨化位于L4～5侧方椎管区时，可结合华西分区对其进行讨论。对于骨化位于 1、2、4区时PETD更优，通过成形技术可以对骨化部分进行充分暴露，PEID也可以对1、2区的骨化进行处理，但较PETD难度更大，对于3、4区的骨化PEID需要破坏更多的关节突关节，所以不作为首选。

对于合并5区骨化的情况应选择PETD，因通过PEID暴露椎间孔区域，需要磨除关节突关节，可能造成医源性不稳定。（典型病例见图 5、6）

骨化位于L5～S1中央椎管区时，PETD及PEID都可选择，当骨化小于中央椎管前后径50%或骨化后方边界未超过关节突关节面时，PEID更有优势，因L5～S1椎板间隙更大，对于骨化的暴露及处理更容易，PETD也可以采用，但由于髂嵴的阻挡，对中央管区的骨化部分进行充分暴露难度较大，尤其对于髂嵴较高的情况，难度更大，且术后可能出现骨化部分残留、症状缓解欠佳等情况，不作为首选。

当骨化大于中央椎管前后径50%或骨化后方边界超过关节突关节面时，应选择PEID，对于合并马尾神经症状的情况，术中需更加谨慎，避免术后神经损伤症状加重，PETD不适合用于此类情况。（典型病例见图 7、8）

骨化位于L5～S1侧方椎管时，对于骨化位于1、2区的情况，PETD及PEID都可选择，PEID处理1、2区骨化更加方便，对于初学者来说可以作为首选，而部分学者认为PETD因受到髂嵴的遮挡，骨化的处理及暴露的难度会较大，但通过大量临床实践经验，通过调整旁开距离及巧妙应用成形技术同样可以达到充分暴露骨化的目的。

对于骨化位于3、4区时，PETD及PEID都可选择，PETD需结合峡部成形暴露骨化部分，PEID则需去除较多关节突部分。同L4～5节段，合并5区骨化的情况也应该首选PETD。（典型病例见图9）

对骨化部分是否切除？

在处理骨化物之前， 需要首先明确骨化物是否需要切除，通过对大量文献的阅读以及对临床工作的总结，了解到对于骨化类的LSS是否切除，需要考虑以下几方面问题：

( 1 ) 占位的骨化是否参与致病。

( 2 ) 脊柱节段的稳定性。

( 3 ) 保留骨化部分可能带来的医疗隐患，保留骨化部分而出现症状不缓解或者切除部分骨化而症状缓解不明显，这些都会造成患者对医师的不信任，增加潜在的医疗纠纷可能。

对于此部分提出的观点，孔清泉教授团队认为，对于年龄<24岁的年轻患者，因骨化存在进展可能，需尽量切除；对于已经明确骨化部分为致病原因时，需进行切除；对于侧隐窝狭窄的患者，若出现单侧骨化，难度和风险较小，需要予以切除。而对于双侧骨化，则可以根据临床症状切除症状侧。

最后对于中央椎管狭窄的患者，则需要结合具体的临床表现，当骨化累及椎管50%及以上时，虽然切除困难且存在较大风险，但仍然建议切除，而骨化累及椎管<50%时，除非明确骨化参与致病，否则可不切除。

展望

PED手术目前能够适用于大部分类型骨化类继发性LSS，但仍需要继续总结经验，寻找规律，并提出更多的治疗意见以指导临床，也期待脊柱外科同仁们能共同探索、共同努力，不断加强加深对骨化类继发性LSS的理解，不断丰富微创技术经验，将微创脊柱手术带上更高的领域和平台。